编者按

2020 年 11 月 4 日，由岭南现代临床外科杂志、领星医学和《NEJM 医学前沿》共同主办的「不忘初星·践行前沿」——精准医疗·肝胆肿瘤病例大赛成功举办，本次比赛邀请中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科主任、广东省医师协会肝胆外科分会主任委员陈亚进教授担任大会主席，会议亮点集萃如下。

开幕式

■■领星医学副总裁致辞

领星医学副总裁孙兆成先生

领星医学副总裁孙兆成先生在致辞中表示，非常感谢诸位专家学者百忙之中参与本次肝胆肿瘤精准诊疗领域的病例比赛，本次大赛至今已经是第三届，自第一届就获得了众多专家的支持和认可，吸引了众多青年医师的积极参与。在 2020 年这样一个特殊时期，利用线上的方式进行学术交流，邀请顶级专家给予指导，为年轻医师提供一个展现自己的学术平台，希望领星能继续与专家共同合作，推动肝胆肿瘤精准诊疗的进程！

■■大会主席致辞

大会主席 陈亚进教授

大会主席陈亚进教授首先对参与本次与会的专家进行介绍，并对各位专家于百忙之中参加「不忘初星·践行前沿」——精准医疗·肝胆肿瘤病例大赛表示感谢。

陈教授在致辞中表示，非常感谢领星医学为我们搭建的高质量学术交流平台，让更多肝胆肿瘤医生有机会参与进来，拥有展示自我的学术舞台，有机会获得来自知名专家的指导和建议！希望本次大会的举办能够为与会观众带来新的思路和启迪。总结经验，取长补短，勇于创新，携手奋进，共谋肿瘤精准事业的发展！接下来，陈教授对本次比赛的流程和评分标准进行了介绍。

上半场

■■主持人

李家平教授

张磊教授

参赛选手

高大明

首都医科大学附属北京佑安医院

1 例晚期肝癌患者的精准治疗

在高大明医师分享的病例中，患者为 54 岁男性。有乙肝家族聚集史，乙肝病史 20 年。临床诊断为原发性肝癌，肝炎肝硬化，脾功能亢进，食管胃静脉曲张重度，胆囊结石，十二指肠溃疡等症状。

经行腹腔下探查+肝脏肿瘤活检，行临床全外显子组测序，结果提示，肿瘤突变负荷高，免疫治疗有效，同时未提示免疫治疗负向指标。病理结果显示：低分化肝癌，部分呈胆管细胞癌，局部呈混合型肝细胞癌-胆管细胞癌。

用药方案：仑伐替尼 12 mg，qd ，一个月后加纳武利尤单抗 180 mg，q2w。三季度疗程显示，患者症状显著改善。

高大明医生表示，精准诊断+精准外科+精准用药 = 精准治疗，基因检测在制定下一步治疗策略方面具有一定的指导意义，是一个能够帮助我们精准用药的合适工具。

点评专家

汪国营教授

陈锦章教授

参赛选手

麦启聪

广东省人民医院

WES 在肝细胞癌中应用病例分享

麦启聪医师分享的病例患者为 56 岁男性, 乙肝病史 20 余年，腹胀入院。影像学检查显示：肝 S6 -S7 交界处占位, 肝动/静脉瘘，下腔静脉癌栓形成；门静脉右支、门静脉主干上段癌栓形成。

病理学检测进一步支持肝细胞癌诊断：PS = 1 分 BCLC C 期 IIIa 期；Child-pugh A 级；慢性乙型病毒性肝炎。经 WES(Whole Exome Sequencing) 全外显子测序，提示：FGF(成纤维细胞生长因子) 3、4、19 高度扩增；TMB(肿瘤突变负荷) 高。

用药诊疗方案：仑伐替尼+FOXAI+抗病毒治疗。第二疗程总体疾病评价：SD (mRECIST / RECIST)，第三疗程、肿瘤血管较前明显减少。第五疗程未见明确肿瘤血管, 暂停灌注化疗, 口服仑伐替尼维持治疗。7 月多末次复查病灶较前缩小, 未见明显强化, 癌栓均较前缩小。

麦启星医师表示：通过 WES 匹配相应的靶向药物治疗 (仑伐替尼)，联合 FOLFOX 方案动脉灌注化疗, 癌栓明显缩小, 最佳疾病评价为 CR (mRECIST)/ PR (RECIST)。最后麦医师总结认为，24% 的肝癌患者可通过 NGS 获得用药推荐；PI3K-MTOR 激活突变的肝癌患者使用索拉非尼疗效较差；WNT/β-catenin 激活突变的肝癌患者使用 PD- 1 /PD-L1 疗效较差。

点评专家

王东教授

陈怀宇教授

曾道炳教授

参赛选手

唐浩文

中国人民解放军总医院

精准医学理念下

IVB 期肝癌降期治疗 2 例及其思考

唐浩文博士在分享中介绍了 2 例 BCLC-C 期肝癌成功降期治疗的病例，其中一位患者为 56 岁男性，慢性乙肝病史 16 年，肝占位并颈 4 椎体转移 14 天入院，有高血压和 2 型糖尿病。Child-pugh A 级，PET-CT 进一步证实肝内多发性病灶，同时发现降结肠、C4 椎体高摄取灶。最终诊断为原发性肝细胞癌伴肝外转移 TNM ⅣB 期，e 抗原阴性慢性乙肝并肝硬化，合并高血压（1 级，很高危）及 2 型糖尿病。病理活检提示：肝右叶肿物，中分化 HCC。IHC：Arg- 1（+），GPC- 3（+），AFP（-）。二代测序提示：TMB 208，提示免疫治疗有效，FGFR3 基因扩增，存在靶向治疗机会。在给予免疫治疗+靶向治疗后，患者肝外病灶消失，成功降期。第二位患者为 51 岁，男性，IV 期患者，在精准医学指导下，通过靶向+抗体治疗在帮助患者成功降期后给予手术治疗，最后获得 CR。

唐浩文博士结合术后结果总结认为，uHCC 的概念尚待厘清，CNLC 分期更具备可行性，以免疫治疗为基础的转化/新辅助治疗将是 IIIa 期 HCC 治疗的主导，当然还需要更多大样本、头对头的临床研究验证！对于转化/新辅助治疗的适应证、手术时机的把握、停药时间、手术技术的临床实践需要讨论和共识。病理仍是评价疗效的金标准，术后维持治疗策略还需要进一步 MDT 讨论和研究。

点评专家

曾普华教授

陈焕伟教授

参赛选手

吴艳琴

中山大学附属第一医院

临床全外显子测序指导介入联合靶向治疗

肝细胞癌病例分享

吴艳琴医师分享的病例为 40 岁男性，乙肝 10 余年，上腹部不适半月余 CT 显示肝占位住院。Child-pugh A 级，乙肝 DNA 病毒复制明显升高，消化肿瘤标记物 AFP、CA125 呈阳性。术前 CT: 肝左叶肝细胞癌（弥漫型），并门静脉主干、左支癌栓形成；肝左叶肝内胆管扩张。行肝肿物穿刺活检术，病理报告提示为肝细胞癌。BCLC 分期为 C 期；2017 版我国肝癌诊疗规范判定为 IIIa 期。

诊疗方案：cTACE- 1 +博路定。一个月后经全外显子基因检测，变更为 dTACE- 1 +仑伐替尼；隔一个月 dTACE- 2 +仑伐替尼。3 月后复查：AFP: 7360.23 → 229.29ug/L，初始轻微手脚蜕皮及脱发现象逐渐消失，mRECIST: PR。

吴艳琴医师总结认为，CWES 有望成为 HCC 靶向治疗的指明灯，HCC 治疗需个体化。

点评专家

林栋栋教授

张雯教授

下半场

■■主持人

周杰教授

林栋栋教授

参赛选手

蔡雄

华中科技大学附属协和医院

R1 切除肝内胆管细胞癌

术后靶向+免疫治疗一例

蔡雄医师分享的第一例病例为 60 岁女性患者，肝占位性病变。Child-Pugh：A 级；ICG-R15：7.6%，HBsAb+ HBeAb+ HBcAb+。CA199: 128.2; CEA: 1.9。ECOG 评分 1。患者争端肝细胞癌术后病理结果：癌组织累及肝脏手术切缘。AJCC TNM: IIIA(T3NxM0)。

肿瘤标本全外显子组测序提示，TMB-High 抗 PD- 1 治疗可以使 T 细胞反应得以更充分的发挥，抗 PD- 1 治疗更敏感，获益更高。VEGFA、IDH1、ERBB2 活化突变。最终采用阿帕替尼+卡瑞利珠单抗的诊疗方案。

蔡雄医师总结认为，全外显子测序可以指导肝内胆管细胞癌术后高复发风险患者用药；肝内胆管细胞癌术后高复发风险者的靶向联合免疫治疗可能使患者获益，但适应症、方案有待进一步研究。

点评专家

黄力教授

王嘉倍教授

参赛选手

李星辰

中国医学科学院肿瘤医院

BRAF 突变的结直肠癌肝转移的综合讨论

李博士分享的病例为 69 岁女性患者，病理学回报：（升结肠）低分化腺癌，腹部 MRI 显示肝内多发转移瘤，右半结肠局部肠壁增厚。PET-CT 进一步证实，升结肠局部增厚，伴周边及腹腔多发淋巴结转移，肝脏多发转移。

第一次 MDT 考虑患者原发灶局部较晚，讨论建议先行支架置入术。CRS 评分：高危 4 分。支架置入后先行辅助治疗。基因检测 BRAF 突变型，微卫星检测结果回报：多位点 MSS 均稳定。第二次 MDT：结合化疗药物的免疫调节作用，PD- 1 单抗治疗与 TMB。两到三个周期转移灶 PR , 肿瘤标记物降至正常。第三次 MDT 认为：原发灶假性进展可能性大，建议手术治疗。全麻下右半结肠切除术及肝多发转移瘤切除术，术后病理肿瘤符合中-重度治疗反应。1 月后 CT 引导下的超声消融术。由于 XELOX 方案联合 PD- 1 有效。第四次 MDT 确定术后辅助治疗，术后 2 周期 XELOX 方案后再次联合免疫治疗，疗效显著。

李星辰博士表示，患者在综合治疗中获益，免疫治疗联合化疗成功转化，DFS≈30 个月，PFS≈36 个月。

点评专家

陈东教授

杨定华教授

参赛选手

饶建华

江苏省人民医院

「免疫 3.0 立体治疗」

在晚期肝恶性肿瘤中的应用

饶建华医师分享的病例为 61 岁男性患者，肝脏及胆囊窝巨大占位，否认有乙肝病史。查体：上腹部压痛（+），肝区叩痛（+），右上腹部肋缘下包块（+）。PET-CT 未提示有远处转移。肝脏穿刺活检进一步证实：肝脏腺癌倾向胆管细胞来源。基因测序指导免疫治疗及靶向，采用 PD- 1 抗体免疫治疗-K 药治疗，联合仑伐替尼治疗。饶建华医师表示该患者的治疗方案 TACE+PD1 单抗+靶向治疗，证实免疫治疗+靶向治疗+传统局部治疗免疫 3.0 立体治疗获得超出预期预后。

饶建华医师最后总结道，对于晚期肝恶性肿瘤治疗：治疗态度要不抛弃、不放弃；基于精准医学指导优化临床治疗策略，使患者获益。

点评专家

陈晓明教授

许林锋教授

参赛选手

蔡伟

安徽省立医院

肝胆肿瘤临床案例分享

蔡伟医师在演讲中分享了 2 例患者的治疗经过，第一例患者为 46 岁男性，有乙肝、梅毒病史多年，入院前 3 个月行阑尾切除术，因右上腹部疼痛 1 月多再次入院。超声造影，肝右叶巨大等回声肿块，考虑肝 Ca 伴少许液化，三维造影确认患者手术可行性，诊断巨快型肝脏占位病例。MDT 讨论，拟右半肝切除术。术中右侧和左肝有转移灶，切除。术后 14 天，复查腹部超声提示：肝左外叶出现术前未有病灶的回声结节，考虑肝癌复发。第二次 MDT 多学科讨论，经皮肝癌微波消融术，术后三天出院，口服仑伐替尼抗肿瘤治疗。两个月后因肿瘤复发再次入院，MDT 建议行 TACE 术，术后五天出院。病症反复，经 7 次 PD- 1 治疗后病人死亡。最后蔡伟医师的表示，病例虽不成功，但经验显著。

第二例为 49 岁女性患者，有 3 次剖宫产术经历，因上腹部疼痛入院。影像学检查显示，肝占位伴大部分坏死。MDT 建议行左肝外叶切除术。手术顺利，为典型的肝脏肉瘤病例。但术后复发和转移的风险高，预后差。经基因检测结果提示，口服依维莫司抗肿瘤。术后 4 月，入院复查，MDT 建议行 TACE 术。口服依维莫司抗肿瘤治疗。一个半月后，复查提示复发，第三次入院。MDT 建议行超声引导下经皮消融术，继续口服依维莫司。1 个月后第四次入院复查，局部复发，行 TACE 术。一个月后，肝脏可以病灶及腹膜转移病灶，粒子植入术。目前人在治疗过程中。

蔡伟医师表示，经基因检测发现患者免疫提示较低，待后期治疗。综合抗肿瘤治疗方法的选择和优化对肝癌复发治疗的重要性是显著的。

点评专家

彭柔君教授

李少华教授

总结及颁奖

■■大会主席总结

大会主席 陈亚进教授

陈亚进教授表示，此次线上比赛学术气氛浓厚，选手准备充分，幻灯制作精美，点评专家客观公正，为肝胆肿瘤的治疗带来了新的思路，让我们看到了肝胆肿瘤的治疗不再是外科医生一刀切，而是更多从全程管理的角度出发，从精准诊疗的角度思考，以往单打独斗向多学科协作转变，为患者创造了更好的疗效和预后。希望精准医疗大赛能够继续举办，并且越办越好。让肝胆肿瘤医生能够借助这一平台和其志同道合者进行交流，友谊的出现，往往比比赛或赛事本身发展和持续的时间长得多。我们期待与更多的同仁因医结缘，分享临床经验！

■■冠军揭晓

广东省人民医院麦启聪医师获得本场比赛一等奖

参赛作品医者技艺之高超，思想感情之真挚，令评委惊喜感动。经过了两小时的激烈角逐，各个奖项尘埃落定，比赛共决出一等奖一名，二等奖两名，三等奖五名。

图片来源：领星